Tratamentos para artrose de quadril e joelho: conheça as dificuldades que os pacientes enfrentam

 Embora haja uma grande variedade de tratamentos disponíveis para ajudar a aliviar a dor e maximizar a função articular, hoje não existe cura ou meios de impedir a progressão da doença.

Ontem, ele estava pulando de um lado para o outro da quadra de tênis… Hoje, seus quadris e joelhos querem apenas conseguir sair da cama de manhã.  E ele não está sozinho. Cerca de 27 milhões de americanos sofrem de osteoartrite, uma deterioração das cartilagens que endurece as articulações. Além disso, é esperado que esse número aumente para 67 milhões, em 2030, quando todos os baby boomers terão completado 65 anos.

No Brasil, trabalhamos com a estatística de que cerca de 10% dos adultos apresenta osteoartrose moderada ou grave. A incidência aumenta com a idade, embora nem todos os indivíduos com alterações radiológicas possuam a doença ou apresentem sintomas.

Embora haja uma grande variedade de tratamentos disponíveis para ajudar a aliviar a dor e maximizar a função articular, hoje, não existe cura ou meios de impedir a progressão da doença. Sabemos que os fatores de risco da osteoartrite são a idade, a obesidade, a carga genética e o uso excessivo das articulações no trabalho ou nos esportes. Mulheres com mais de 45 estão em maior risco do que os homens. Ainda assim, não entendemos completamente o que faz com que a cartilagem se degenere. E quando isso acontece, ela não volta mais ao normal.

A cartilagem é um tecido liso, cheio de líquido, que permite que as articulações se movam com um mínimo de atrito. Na osteoartrite, a superfície da cartilagem se torna áspera e perde a capacidade de reter líquidos. Quando ela se desgasta completamente, o osso das articulações fica raspando em outro osso, gerando atrito. Isso faz com que os ossos se desgastem. Esporões ósseos (ou saliências ósseas) podem se formar ao redor da articulação. O resultado é dor, rigidez, diminuição do movimento articular e, muitas vezes, um monte de rangidos quando você se levanta ou se senta.

A osteoartrite pode ocorrer em qualquer articulação, mas as mãos, a coluna, os joelhos e os quadris estão entre as mais afetadas. O início geralmente ocorre após os 40 anos e piora progressivamente. A gravidade da doença varia muito, cerca de um quarto das pessoas que sofre de osteoartrite é severamente afetada.

Tratamentos visam reduzir a dor e aumentar o movimento

Enquanto os pesquisadores trabalham para desvendar as complexidades da osteoartrite, os pacientes têm procurado aliviar a dor e aumentar a flexibilidade com todos os tipos de remédios, incluindo os mais duvidosos, como o uso de ímãs e braceletes de cobre sobre as articulações.

O tratamento medicamentoso recomendado inicia-se com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos (tópicos ou orais) e fisioterapia. Os exercícios e a fisioterapia são muito importantes nas fases iniciais da doença, pois podem levar a um melhor equilíbrio articular, melhora na movimentação e a um desgaste menor da cartilagem. Muitas vezes, os pacientes com osteoartrite acreditam que não podem movimentar a articulação afetada, pois isto poderá levar a um desgaste maior. Mas isto é um erro, pois a cartilagem é nutrida pelo líquido sinovial, que é formado pelo movimento das articulações. Se não houver movimento, o desgaste será mais rápido. Uma boa orientação de exercícios pode retardar a piora da osteoartrite, afirma o ortopedista.

Neste caso, os exercícios a serem prescritos, são aqueles em que há pouco impacto na região afetada. Natação e hidroginástica, dentre outros, podem levar a uma melhor nutrição da cartilagem articular. E exercícios isométricos podem fortalecer a musculatura local e possibilitar uma maior estabilidade articular. “Além disto, exercícios podem auxiliar na redução de peso, que é um dos grandes vilões da osteoartrite”, diz o médico.

Alguns pacientes têm encontrado alívio com a viscossuplementação, injeções que agem como um lubrificante na articulação.  É utilizada uma substância semelhante a um gel espesso que naturalmente está presente no líquido que envolve as articulações e atua como um lubrificante para ajudá-las a deslizar suavemente e absorver os choques. Com a osteoartrite, a quantidade produzida desta substância fica reduzida. “Os benefícios levam várias semanas para serem percebidos. As injeções são mais eficazes no tratamento de sintomas leves a moderados. Estas injeções só foram aprovadas para a articulação do joelho”, orienta o ortopedista.

Os suplementos nutricionais já foram considerados para reduzir a dor da osteoartrite. Embora ainda sejam comercializados amplamente para melhorar a saúde das articulações, estudos recentes, incluindo um extenso trabalho do National Institute of Health, determinaram que alguns deles oferecem poucos benefícios para a maioria dos pacientes com osteoartrite do joelho, embora possam oferecer alguma ajuda para pacientes com dor no joelho de moderada a grave. “Portanto, sua prescrição deve ser feita de maneira personalizada, aquilo que funciona para um paciente pode não funcionar para outro”, diz Renato João Reis.

O uso de órteses, como bengalas e palmilhas, pode auxiliar o paciente em fases mais avançadas. As bengalas servem para diminuir o peso sobre as articulações afetadas, enquanto as palmilhas são usadas para corrigir pequenas deformidades articulares e redistribuir o peso sobre elas.

Nenhuma evidência científica suporta o uso clínico da estimulação elétrica nervosa transcutânea, um dispositivo para estimular os nervos afetados com uma corrente elétrica de baixa tensão. Assim como também não há evidência no uso de dispositivos como ímãs e braceletes.

A cirurgia é a próxima opção

Quando os tratamentos conservadores não fornecem alívio, o próximo passo é a cirurgia. Há uma série de opções para a articulação do quadril e do joelho. Normalmente, as opções menos invasivas, que conservam as articulações, devem ser acompanhadas por exercícios e pelo tratamento medicamentoso. O objetivo destas intervenções não é curar a osteoartrite, mas retardar sua evolução.

Um destes procedimentos é a lavagem artroscópica. Vários estudos, mais notavelmente a revisão de 2008 da The Cochrane Collaboration, da Grã-Bretanha, sugerem que o procedimento é ineficaz; outros estudos registraram alívio em curto prazo nos casos de artrose em estágio inicial. Dentre estes, um estudo recém-publicado no Current Orthopedic Practice informou que todos os 31 pacientes que se submeteram ao desbridamento do joelho apresentaram melhora, porém 60% relataram uma perda  dessa melhora, depois de dois anos da cirurgia. Outro estudo recente, entre os pacientes com osteoartrite de quadril, mostrou que artroscopias frequentes podem prolongar o tempo antes de ser necessária a substituição total do quadril, especialmente naqueles que eram mais jovens e tinham artrose mais suave.

Dependendo do paciente, a osteoartrite pode ser originada devido a um mau alinhamento dos ossos da articulação. Logo, é necessário realinhar a articulação para evitar um desgaste articular mais veloz. “Os pacientes mais jovens podem ser candidatos a uma osteotomia, em que os ossos articulares são cortados e reposicionados para melhorar o alinhamento”, defende o ortopedista.

Existe também a opção da artrodiastase, onde um aparelho é colocado externamente na articulação com o objetivo de afastar uma extremidade da outra mantendo a capacidade de movimentá-la. Esta é a principal intervenção cirúrgica recomendada para osteoartrite do tornozelo, onde a substituição ainda não funciona bem. Uma revisão sistemática de vários trabalhos mostrou que ela retarda a evolução da osteoartrite, principalmente em pacientes jovens ou com pouca inflamação local, e também em pacientes com desgaste articular devido à necrose asséptica do quadril.

Será a prótese de quadril a solução definitiva?

O último recurso é a cirurgia de substituição das articulações, onde a articulação danificada é removida e substituída por uma prótese. Mais de 200 mil substituições de quadril e 600 mil substituições de joelho são realizadas todos os anos, nos EUA. Em 2030, os números irão subir para 572 mil substituições de quadril anuais e 3.480 mil substituições de joelho, de acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos.

Enquanto a substituição da articulação global é uma das cirurgias mais bem sucedidas na Ortopedia, milhares de implantes de quadril feitos apenas de metal, que foram implantados entre 2003 e 2011, criaram grande preocupação aqui e no exterior. Estes dispositivos são próteses em que tanto o copo (que se encaixa na bacia) quanto a bola da articulação são ambos feitos de metal, em vez de uma combinação de metal com plástico ou cerâmica com cerâmica.

Modelos mais antigos de todos os implantes de metal foram abandonados na década de 1970 porque eles foram considerados instáveis. Mas há quase uma década, novos modelos foram introduzidos e agressivamente comercializados como a escolha durável para adultos ativos ansiosos por andar de bicicleta, caminhar e fazer outros exercícios. “O que os médicos e os pacientes têm encontrado, no entanto, é que a bola de metal e o copo de metal, nesta configuração, deslizam um contra o outro durante a caminhada ou corrida, fazendo com que fragmentos de metal descamassem para o espaço ao redor do implante; este, por sua vez, danificava o osso circundante e o tecido. A montanha de reclamações foi responsável por um recall mundial de alguns desses produtos em 2010”, conta o médico.

E enquanto as articulações artificiais devem durar mais ou menos 10 a 15 anos, muitos dos modelos feitos apenas de metal falharam dentro de poucos anos, com as mais altas taxas de falha registradas entre as mulheres.

Num pequeno número de pacientes, níveis elevados de fragmentos metálicos foram também encontrados na corrente sanguínea, o que suscitou o receio de que os fragmentos metálicos tóxicos pudessem causar câncer. No entanto, um estudo publicado no The British Medical Journal concluiu que os pacientes com substituição de quadril feitos com implantes de metal não apresentam um risco maior de câncer nos primeiros sete anos após o implante, embora os pesquisadores acrescentassem que os dados de longo prazo precisam ser recolhidos e que alguns tipos de câncer podem levar anos para se desenvolver.

Caminhar, nadar ou andar de bicicleta

Há um longo caminho desde o início da osteoartrite até chegarmos à necessidade de substituição da articulação. E embora não existam meios de parar a progressão da doença, existem maneiras de diminuir a velocidade de progressão dela. A melhor prescrição é surpreendente simples: controle de peso e exercício físico.

Correr ou jogar tênis pode ser difícil para alguém que tem dor nas articulações. Mas natação, caminhada, ciclismo e ioga estão entre os exercícios que podem reduzir o estresse das articulações, por fortalecer os músculos ao redor. Pesquisadores da Mayo Clinic descobriram que o quadríceps fortalecido pode prevenir a deterioração da cartilagem da patela.

Quanto ao peso, um estudo recente determinou que 27% das indicações de próteses do quadril e 69% das próteses de joelho podem estar relacionadas com a obesidade; quanto mais você pesa, mais pressão é colocada nos quadris e joelhos.
O ortopedista  recomenda que para que a terceira idade seja realmente prazerosa, é preciso:

Manter-se ativo o máximo que você puder para o bem das suas articulações;

Experimentar diferentes tipos de atividades físicas. Se alguns exercícios são desconfortáveis, experimente fazer outra atividade, ao invés de ficar sedentário;

Evitar ter um aumento muito grande do peso corporal, através de uma boa alimentação e da prática de exercícios;

Conversar sempre com o seu médico e com os outros profissionais de saúde sobre prevenção e tratamento da osteoartrite, principalmente se você for obeso ou for atleta. É melhor prevenir que remediar;

Procure sempre informações com o seu médico sobre órteses, terapias, suplementação alimentar, medicações e cirurgias. Todas são alternativas terapêuticas que podem mantê-lo em movimento, sentindo-se melhor e com menos dores.

Dr. Renato João Reis

Médico Ortopedista – Traumatologista com formação e especialização em ortopedia e traumatologia nos Hospitais Dr. Mario Gatti e Hosp. Vera Cruz, durante sua formação e especialização fez também estágio no Hospital da AACD (Associção de Assistência a Criança Deficiente) na cidade de São Paulo.

-Membro da SBOT (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia)
-Membro da SBRATE (Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte)
-Membro do Grupo de Estudo do Joelho de Campinas
-Membro da SBTOC (Sociedade Brasileira de Terapia por Ondas de Choque)
-Sempre buscando atualizações em congressos nacionais e internacionais como ISAKOS (International Society Of Arthroscopy Knee Surgery & Orthopaedic Sports Medicine), ISIAT – International Symposium Intra-Articular Treatment, XXVI Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e do Esporte, XXIV Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e Esporte e XI Congreso Sudamericano de Medicina Del Deporte, Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho