Infiltração do joelho com ácido hialurônico: alternativa segura para atletas?

A viscossuplementação ( Infiltração do joelho com ácido hialurônico ) é uma opção de tratamento não cirúrgico que pode ter bons resultados com esportistas profissionais ou amadores

A doença cartilaginosa, tanto a traumática aguda quanto a degenerativa, é um grande desafio para a medicina atual, principalmente em pacientes jovens e ativos. Também conhecida como condropatia, é caracterizada por dor, inchaço (derrame articular) e perda de massa muscular, chamada no meio médico de inibição artrogênica do quadríceps.
Por se tratar de um tecido avascular (sem vasos sanguíneos) e de baixa celularidade (possui 5% de células e 95% de matriz extracelular), a cartilagem articular é um tecido com potencial limitadíssimo de regeneração espontânea. Por este motivo, diversas técnicas e implantes têm sido desenvolvidos na tentativa de se preencher a área lesionada, reverter os sintomas e propiciar o retorno ao esporte. Entre elas, a infiltração com ácido hialurônico.
Produzido naturalmente por células da membrana sinovial, o ácido hialurônico é um dos componentes o líquido sinovial, responsável pela lubrificação e nutrição do tecido cartilaginoso. Nos anos 1990, a criação do ácido hialurônico exógeno (sintético) para a infiltração articular apontou para novas alternativas de tratamentos. Inicialmente, acreditava-se que seu efeito seria puramente por mecanismo hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície cartilaginosa de contato e, assim, reduzindo a pressão articular.
Há outros tratamentos com resultados surpreendentemente bons, principalmente com novas técnicas como a biomebrana de colágeno. Na grande maioria, no entanto, estão indicados para as chamadas lesões focais. Nesse tipo de lesão, o defeito cartilaginoso fica restrito a uma área do joelho, sendo ela pequena ou extensa, especialmente em pessoas mais jovens.
As chamadas condropatias degenerativas crônicas, como a condromalácia e a artrose, sempre tiveram a reabilitação e medicações como principal arsenal de tratamento. Nestes casos, o grande desafio dos fisioterapeutas sempre esteve no alívio de sintomas para a progressão ao fortalecimento. Nem sempre existe êxito nesta batalha, pois os exercícios, mesmo os mais leves, podem desencadear dor, irritação no joelho e, consequentemente, inibição muscular. Em outras palavras: a quebra do círculo vicioso é muito difícil, principalmente em pessoas com baixo limiar para a dor e sem memória muscular prévia.
Opção de tratamento não cirúrgico, as alterações na molécula do ácido hialurônico injetável trouxeram resultados excelentes e promissores, principalmente ao grupo de atletas e esportistas. A infiltração com ácido hialurônico tem menos efeitos colaterais do que as com corticóide. Quando bem feita, pode melhorar a qualidade de vida de atletas, sejam eles profissionais ou não.
Os resultados iniciais encorajaram a comunidade cientifica a estudar melhor o efeito biológico da viscossuplementação, procedimento pelo qual se injeta ácido hialurônico em um joelho com doença cartilaginosa. Pesquisas publicadas nos últimos cinco anos em revistas científicas médicas mostraram que ela implica na redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da artrose; no estímulo da produção do próprio acido hialurônico (endógeno), com melhoria da viscosidade do líquido sinovial; e na ação direta em receptores de dor articular, causando analgesia prolongada.
Para quem é indicado?
A indicação da viscossuplementação varia de paciente a paciente e a composição do produto, de acordo com o grau da lesão cartilaginosa. É importante que, além dos exames de imagem, seja feito um teste biomecânico direcionado ao esporte para avaliar a função muscular que invariavelmente estará afetada pela doença pré-existente.
Apesar de controverso, seu uso em atletas tem sido defendido por alguns autores. O argumento é de que o procedimento estaria ligado à reabilitação e ao retorno ao esporte mais rapidamente, principalmente em comparação a qualquer procedimento cirúrgico, onde o tempo médio de recuperação gira em torno de seis a oito meses.
A viscossuplementação nunca deve ser instituída como terapia única e sim sempre associada uma boa reabilitação, seguida de fortalecimento e reequilíbrio muscular. Considero o procedimento como adjuvante à reabilitação tradicional, nunca como monoterapia.
É importante que o médico explique muito bem os efeitos desejados da infiltração, possíveis efeitos colaterais e que o paciente tenha sempre em mãos o nome do produto utilizado na infiltração. Infelizmente, é muito comum atender pessoas que não sabem que produto foi utilizado em seu joelho.
Nos próximos anos, pesquisas devem ser publicadas a respeito dos efeitos articulares. Provavelmente, novos produtos serão lançados no mercado, visando cada vez mais benefícios biológicos e mecânicos à cartilagem, bloqueando a evolução da doença.
Referências:
Wang CT, Lin YT, Chiang BL, Lin YH, Hou SM. High molecular weight hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(12):1237-47.
Takeshita S, Mizuno S, Kikuchi T, Yamada H, Nakimi O, Kumagai K. The in vitro effect of hyaluronic acid on Il-1ß production in cultured rheumatoid synovial cells. Biomed Res. 1997;18(3):187-94.
Peyron JG, Balazs EA. Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injec- tion into human arthritic joints. Pathol Biol (Paris). 1974;22(8):731-6.
Bagga H, Burkhardt D, Sambrook P, March L. Longterm effects of intraar- ticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2006;33(5):946-50.
Yasuda T. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 human macrophages. Tohoku J Exp Med. 2010;220(3):229-35.
Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, Santavirta S, Takahara M, Takei H, et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metal- loproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99-107.
Smith MM, Ghosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment. Rheumatol Int. 1987;7(3):113-22.
Gomis A, Pawlak M, Balazs EA, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of different molecular weight elastoviscous hyaluronan solutions on articular nociceptive afferents. Arthritis Rheum. 2004;50(1):314-26.
Gomis A, Miralles A, Schmidt RF, Belmonte C. Intra-articular injections of hy- aluronan solutions of different elastoviscosity reduce nociceptive nerve activity in a model of osteoarthritic knee joint of the guinea pig. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(6):798-804.
Kato Y, Mukudai Y, Okimura A, Shimazu A, Nakamura S. Effects of hyaluronic acid on the release of cartilage matrix proteoglycan and fibronectin from the cell matrix layer of chondrocyte cultures: interactions between hyaluronic acid and chondroitin sulfate glycosaminoglycan. J Rheumatol Suppl. 1995;43:158-9.

Dr. Renato João Reis

Médico Ortopedista – Traumatologista com formação e especialização em ortopedia e traumatologia nos Hospitais Dr. Mario Gatti e Hosp. Vera Cruz, durante sua formação e especialização fez também estágio no Hospital da AACD (Associção de Assistência a Criança Deficiente) na cidade de São Paulo.

-Membro da SBOT (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia)
-Membro da SBRATE (Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte)
-Membro do Grupo de Estudo do Joelho de Campinas
-Membro da SMBTOC (Sociedade Brasileira de Terapia por Ondas de Choque – Clinica da Dor)
-Sempre buscando atualizações em congressos nacionais e internacionais como ISAKOS (International Society Of Arthroscopy Knee Surgery & Orthopaedic Sports Medicine),  Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e do Esporte, Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e Esporte e Congreso Sudamericano de Medicina Del Deporte, Congresso Brasileiro de Cirurgia, entre outros.